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胃の内容物の食道への逆流を胃食道逆流現象(GER)といい、病的な胃食道逆流現象に症状をともなった場合、胃食道逆流症(GERD)といいます。

正常な食道、胃、横隔膜の関係

食道が横隔膜を通る部分を食道裂孔という



正常な状態では逆流防止機構がはたらいて胃から食道への逆流は起こらない仕組みになっています。


逆流防止機構にはたらく因子:

1)食道裂孔(食道が横隔膜をとおる部分)の圧迫
2)腹部食道(横隔膜より下の食道)にかかる腹圧
3)食道と胃の角度:ヒス(His)角
4)食道胃接合部の胃粘膜ヒダの集合
5)下部食道昇圧帯(LES圧)
6)腹圧



逆流防止機構が未熟であったり、正常にはたらかないと胃食道逆流がおこります。


病的な胃食道逆流は食道裂孔ヘルニアや重症心身障害児に合併したり、食道閉鎖症、先天性横隔膜ヘルニアの手術後などにみられますが、これらの疾患がない場合にもみられます。


逆流防止機構が正常にはたらかないと胃食道逆流がおこる
滑脱型の食道裂孔ヘルニア(胃の一部が横隔膜の上にとび出している)(黄色の矢印)と胃食道逆流(左下図の黒矢印)


生後2カ月ころまでは逆流防止機構が未熟なため生理的な胃食道逆流がみられます。
胃食道逆流症の症状

消化器症状:嘔吐、吐血、逆流性食道炎

呼吸器症状:肺炎、ゼイゼイ(喘鳴)、セキ(咳嗽)発作

栄養障害:体重増加不良、貧血、低蛋白血症


胃食道逆流は乳幼児に突然おこるチアノーゼ、無呼吸発作などの呼吸障害の原因のひとつとも考えられています。
胃食道逆流症の診断は食道・胃造影検査、24時間食道pHモニタリング、(ミルク)シンチグラム、食道内視鏡などにより行われます。

24時間食道pHモニタリングではpH4未満の時間率が4%以上の場合、異常な胃食道逆流と診断されます。

24時間食道pHモニタリング

胃液が食道内へ逆流しpHが4以下に下がる

治療は内科的(保存的)治療と外科的治療に分けられます。

 内科的治療: 1)体位療法、姿勢療法:60度以上の上体挙上、あるいは哺乳後少
   なくとも30分は抱っこなどで体をおこしておく
2)薬物療法:消化管運動促進薬、制酸剤など
3)少量頻回の哺乳:ミルクの一回量を減らし、投与回数を増やす
4)濃厚乳の投与
 外科的治療: 保存的治療が無効な場合


噴門形成による逆流防止手術

腹部食道の回りを胃底部でまいて逆流を防止する

重症心身障害児の胃食道逆流


重症心身障害児では高率に胃食道逆流を認めることが知られています。

その原因は重症心身障害児に特有の筋肉の緊張や脊椎の変形(側彎)、腹圧の上昇、慢性的な呼吸障害、食道裂孔ヘルニアの合併などと考えられています。

特に肺炎やチアノーゼなどの呼吸障害と胃食道逆流は密接に関連しており、呼吸障害は胃食道逆流の原因になり、また胃食道逆流は呼吸状態を悪化させます。


近年、重症心身障害児の胃食道逆流、特に重度の胃食道逆流に対して積極的に逆流防止手術が行われており、その結果、患児の呼吸状態や患児および介護者の”生活の質”が顕著に改善することが経験されています。

参考文献:
許斐博史:脳性麻痺児における胃食道逆流の病態と治療。小児内科、33:1119-1124,2001.






摂食障害* 胃食道逆流(症) 治 療
 チューブ栄養/胃瘻栄養
 胃食道逆流症の治療(内科的/外科的)
 逆流防止術+胃瘻±幽門形成

 *唾液誤嚥では気道手術の付加




消化器症状型(嘔吐、吐血、逆流性食道炎など)
  唾液誤嚥(−)
   
呼吸器症状型(喘鳴、反復性肺炎など)または混合型
  唾液誤嚥(−)
  唾液誤嚥(+)



腹腔鏡下噴門形成術(29例)
    胃瘻併設(26例、89.7%)
    幽門形成施行(16例、55.2%)
        再発1例(3.4%)→胃食道離断術
胃食道離断術(1例)
気道手術を施行(5例)
    気管切開術(4例)
    喉頭気管分離術(1例)
遠隔死亡(4例、13.3%)
    いずれも手術とは直接関連のない死亡です。

獨協医科大学越谷病院小児外科では重症心身障害児の重度の胃食道逆流に対し、腹腔鏡を用いた逆流防止手術を行っています。
(胃食道逆流がなくても食事の摂取が困難な場合には内視鏡を用いた胃瘻造設術を行っています)


逆流防止手術を行っても逆流が再発することがあり、逆流防止手術は決して完全なものとは言えないのも事実です。
一般に、重症心身障害児では再発率が12%から多い場合には45%ととも報告されています。 また、再発後に再手術を行っても1/4に再々発がみられるとも報告されています。

当院では腹腔鏡を用いた逆流防止手術を慎重に行うことにより、手術後の再発をなるべく少なくする努力を行っています。

Last Update 2013/10/16