臨床研究について

臨床研究実施のためのひながた院内専用

研究実施計画書(選択)

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◆代表機関になる場合
  研究実施計画書院内専用 [250KB]
  患者登録・割付結果票(別紙1-1)院内専用 [40KB]
  中央登録・割付表(別紙1-2)院内専用 [31KB]
  被験者識別コードリスト(別紙2)院内専用 [32KB]
  重篤有害事象報告(別紙3)院内専用 [63KB]
  逸脱報告(別紙4)院内専用 [32KB]
◆院内のみで実施する場合
  研究実施計画書院内専用 [211KB]
  患者登録・割付結果票(別紙1-1)院内専用 [38KB]
  割付表(別紙1-2)院内専用 [32KB]
  被験者識別コードリスト(別紙2)院内専用 [32KB]

インフォームド・コンセント(選択)

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同意説明文書・同意書(A~E)院内専用 [179KB]
臨床研究説明・同意記録(F・G)院内専用 [71KB]
情報公開書・単施設用(H・I)院内専用 [50KB]
情報公開書・複数施設用((H・I)院内専用 [51KB]

症例報告書

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症例報告書ひながた(A〜F)院内専用 [116KB]
症例調査票ひながた(G・H・I)院内専用 [36KB]

モニタリング・監査実施記録

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モニタリング手順書院内専用 [13KB]
モニタリング実施計画書・実施記録院内専用 [29KB]
監査実施記録 準備中

サポート体制

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CRCサポート体制院内専用 [19KB]
獨協医科大学埼玉医療センター 臨床研究支援室
TEL: 048-965-0658  FAX: 048-965-1279
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