資料請求入力フォーム

以下の入力フォームに必要事項をご入力ください。1週間ほどで資料をお届けいたします。

※お申し込みの際にいただいた個人情報は本学にて適切に管理し、資料の送付、情報の提供、メールの配信以外の目的に使用することはありません。
※ご入力いただきました情報は暗号化され安全に送信されます。



個人の場合

個人名での資料ご請求に際して、芳名と住所、電話番号等をご記入いただいております。
法人の場合

法人名での資料ご請求に際して、法人名、代表者名、ご担当部署、ご担当者名、住所、電話番号等をご記入いただいております。


【お問い合わせ・ご連絡先】 獨協医科大学事務局経理課
〒321-0293栃木県下都賀郡壬生町北小林880(大学本部棟1F)Tel.0282-87-2104(受付時間:月曜~金曜am9:00~pm5:00)