獨協医科大学病院_入院のご案内

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入院の手続き入院費用入院までの準備入院中の生活医療安全院内感染対策面会当院の体制患者さんの権利院内設備アイウエオ123456652123市役所・協会けんぽ・保険組合等□受診券□マイナンバーカード（又は健康保険証）□各種医療券（こども医療受給者証・特定疾病　療養受療証・重度心身障がい者医療費受給資　格証 等）□限度額適用認定証★□入院誓約書□認印（シャチハタ可）□退院証明書（３カ月以内に他の病院に入院した方）□入院のご案内★マイナンバーカードをお持ちでない方、利用されない方は事前申請が必要となりますので、保険者　から発行される「限度額適用認定証」を入退院窓口に健康保険証と一緒に提示してください。患者さん□70歳未満の方□70歳以上の方（65歳以上の方で障害認定を受けて後期高齢者医療制度に加入している方も　対象になります。）①限度額適用認定証の交付申請②限度額適用認定証の交付1割・2割③健康保険証と限度額　適用認定証の提示⑤自己負担限度額支払い④診療一般 課税所得者低所得Ⅱ低所得 Ⅰ医療機関（獨協医科大学病院）※当院ではマイナンバーカードの利用を積極的に推奨して　います。お持ちでない方、マイナンバーカードを利用さ　れない方は健康保険証をご提示ください。※保険証をご利用の方で、内容に変更があったときは、入　退院受付にその旨お申し出ください。所得区分月単位の自己負担上限額252,600円＋（総医療費−842,000円）×１%167,400円＋（総医療費−558,000円）×１%80,100円＋（総医療費−267,000円）×１%上位所得世帯上位所得世帯一般世帯一般世帯低所得（住民税非課税）現役並みⅢ課税所得者３割現役並みⅡ課税所得者現役並みⅠ課税所得者※マイナンバーカードをご利用の方は当院から資格確　認が可能なため申請は不要です。140,100円93,000円44,400円57,600円44,400円35,400円24,600円252,600円＋（総医療費−842,000円）×１％167,400円＋（総医療費−558,000円）×１％80,100円＋（総医療費−267,000円）×１％57,600円24,600円15,000円月毎の自己負担上限額多数該当月毎の自己負担上限額負担割合所得区分現役並み課税所得者 …保険証に書かれている一部負担金の割合が３割の方低所得者Ⅱ …世帯の全員が市町村民税非課税の被保険者（低所得者Ⅰ以外の被保険者）低所得者Ⅰ …世帯の全員が市町村民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費を差し引いた時に０円となる被保険者（年金の場合は年金収入80万円以下）多数該当とは、1年間（直近12ヶ月間）で３ヶ月以上上限額に該当した場合、４ヶ月目から自己負担限度額が引き下げられます。負担割合所得区分■ 入院当日に窓口にて必要なもの限度額適用認定証について