獨協白菊会 献体事務室

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【お問合せ・ご連絡先】
獨協医科大学 献体事務室 獨協白菊会
〒321-0293栃木県下都賀郡壬生町北小林880
電話:0282-87-2111(直通)
E-mail:kentai@dokkyomed.ac.jp