文書窓口について

受付場所

文書窓口（外来棟1F：耳鼻咽喉・頭頸部外科外来の奥）

受付時間

  • 平日

    ：9:00～16:00

  • 土曜日

    ：9:00～12:00

※第3土曜日、日曜・祝祭日、年末年始（12/29～1/3）、開学記念日（4/23）を除く

対象診療科

整形外科、小児外科（小児疾患外科治療センター）

  • ※順次対象の診療科を拡大していきます。
  • ※上記以外の診療科は、各診療科外来窓口にご依頼ください。

受付対象文書

生命保険診断書、傷病手当金申請書、自動車損害賠償責任保険診断書、労災休業補償関係

  • ※上記以外の文書は診療科外来窓口にご依頼ください。

申込方法

文書窓口備え付け、或いはダウンロード版の専用申込書をご記入の上、申請文書を添えてお申込みください。　※ダウンロード版はこちら

原則郵送でのお申し込みは受け付けておりません。遠方などの理由でご来院が難しい場合は、お問合せください。

受取方法

※原則文書の完成連絡はいたしません。

  • ご来院

    ：文書窓口にお越しください。
    受取時には引換証をご提示ください。

  • ご郵送

    ：日本郵便 レターパックを事前にご用意ください。（生命保険診断書のみ）

    ※生命保険診断書以外は郵送対応しておりません。

    ※レターパックは当院内ローソンでも購入可能です。原則ご依頼の診療科毎に1通必要です。

料金のお支払い

原則、受付当日にお支払いいただきます。

  • ※医療費あと払いクレジットサービスはご利用いただけません。
  • ※入院中の方は、入院費に含めてご請求いたします。

申込時の持ち物

患者さんご本人がお申込みの場合
  • 診断書・証明書の原本

  • 当院の受診券

    • ※受診券が無い場合は身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）
ご家族・ご親族がお申込みの場合
  • 診断書・証明書の原本
  • 患者さんの氏名、登録番号（受診券 ID）等がわかるもの
  • 患者さんが故人の場合は法定相続関係が分かる戸籍謄本又は除籍謄本（交付から3ヶ月以内のもの）
  • 申請される方の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）
第三者（ご本人・ご家族以外の方）がお申込みの場合
  • 診断書・証明書の原本
  • 委任状（交付から3ヵ月以内のもの） ※委任状の書式例
  • 保険会社等の方は身分証明書（社員証）及び名刺（診療科ごとに1枚必要です）