DOKKYO MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL

ご相談されたい窓口※

選択してください 小児科（15歳以下） 呼吸器・アレルギー内科 皮膚科 リウマチ膠原病内科 総合診療科 麻酔科 耳鼻咽喉・頭頚部外科 眼科 口腔外科

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ご相談者と患者さんの
ご関係※

• ご相談者本人
• 両親
• 配偶者
• 祖父母
• 兄弟姉妹
• 子
• その他

患者さん生年月日※

-- 1940（昭和15年度） 1941（昭和16年度） 1942（昭和17年度） 1943（昭和18年度） 1944（昭和19年度） 1945（昭和20年度） 1946（昭和21年度） 1947（昭和22年度） 1948（昭和23年度） 1949（昭和24年度） 1950（昭和25年度） 1951（昭和26年度） 1952（昭和27年度） 1953（昭和28年度） 1954（昭和29年度） 1955（昭和30年度） 1956（昭和31年度） 1957（昭和32年度） 1958（昭和33年度） 1959（昭和34年度） 1960（昭和35年度） 1961（昭和36年度） 1962（昭和37年度） 1963（昭和38年度） 1964（昭和39年度） 1965（昭和40年度） 1966（昭和41年度） 1967（昭和42年度） 1968（昭和43年度） 1969（昭和44年度） 1970（昭和45年度） 1971（昭和46年度） 1972（昭和47年度） 1973（昭和48年度） 1974（昭和49年度） 1975（昭和50年度） 1976（昭和51年度） 1977（昭和52年度） 1978（昭和53年度） 1979（昭和54年度） 1980（昭和55年度） 1981（昭和56年度） 1982（昭和57年度） 1983（昭和58年度） 1984（昭和59年度） 1985（昭和60年度） 1986（昭和61年度） 1987（昭和62年度） 1988（昭和63年度） 1989（平成元年度） 1990（平成2年度） 1991（平成3年度） 1992（平成4年度） 1993（平成5年度） 1994（平成6年度） 1995（平成7年度） 1996（平成8年度） 1997（平成9年度） 1998（平成10年度） 1999（平成11年度） 2000（平成12年度） 2001（平成13年度） 2002（平成14年度） 2003（平成15年度） 2004（平成16年度） 2005（平成17年度） 2006（平成18年度） 2007（平成19年度） 2008（平成20年度） 2009（平成21年度） 2010（平成22年度） 2011（平成23年度） 2012（平成24年度） 2013（平成25年度） 2014（平成26年度） 2015（平成27年度） 2016（平成28年度） 2017（平成29年度） 2018（平成30年度） 2019（令和元年度） 2020（令和2年度） 2021（令和3年度） 2022（令和4年度） 2023（令和5年度） 2024（令和6年度）

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患者さん性別※

• 男
• 女

患者さんの疾患名※

• ぜんそく
• アトピー性皮膚炎
• 食物アレルギー
• その他

現在お使いのお薬

ご相談内容※

受診希望の有無

• 有 ※受診希望の場合は、紹介状をご持参ください。
• 無

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なったきっかけ

• 新聞
• 医師の紹介
• 保健所の紹介
• 当ホームページを見て
• 他のホームページを見て
• その他

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