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患者さんをご紹介いただく医療機関及び紹介状をお持ちの患者さんへのお願い(2021.4.16問診票更新)

新型コロナウイルス感染症については、政府専門家会議における見解および政府の基本方針策定を受け、当院として感染症拡大防止のために様々な対応をとっております。患者さんへ安全な療養環境を提供すること等を目的として、下記事項についてご理解・ご協力をお願いいたします。


≪紹介医療機関へのお願い≫


患者さんをご紹介いただく際には、下記事項についてご確認いただき、当院における感染拡大防止策について患者さんへのご説明とご協力をお願いします。


  1. 当院へご紹介いただくすべての患者さんに「新型コロナウイルス感染症に関する問診票」及び「検温表」をお渡しください。
  2. 「新型コロナウイルス感染症に関する問診票」の質問事項(上枠①~⑩)については、各医療機関で確認・記載いただき、「はい」に該当する項目がある場合には、紹介先診療科まで事前にご連絡ください。(※各診療科直通電話番号は、以下をご参照ください)
  3. 患者さんに「新型コロナウイルス感染症に関する問診票」の(下枠①~⑫)と「検温表」を記載して、当院受診時に「診療情報提供書(紹介状)」とともにご持参いただくようご案内ください。

※ 検温表につきましては、2週間分の記載が必須ではありませんので、患者さんの症状によって、記載可能な範囲でご協力お願いいたします。


≪紹介状をお持ちの患者さんへのお願い≫


当院受診の際には、「新型コロナウイルス感染症に関する問診票」と「検温表」を事前に記載いただいてから、来院いただくようお願いいたします。
※熱などの症状がある方は、事前に受診予定の診療科へ電話にてご相談ください。

〇 新型コロナウイルス感染症に関する問診票(ダウンロードはこちらから)
〇 検温表(ダウンロードはこちらから)




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