診療記録（カルテ等）の開示について

当院では診療情報の提供に関する指針に基づき開示をおこなっています。
開示の請求方法については下記の内容をご確認の上ご請求ください。

診療記録（カルテ等）の開示請求ができる方

  • ① 患者が成人で、合理的判断ができる場合は患者本人
  • ② 患者が成人で、合理的判断ができない場合は法定代理人又は実質的に患者のケアを行っている限定された親族（配偶者・3親等内の血族・2親等内の姻族のいずれかに限る）の代表者1名
  • ③ 患者が未成年の場合は法定代理人（ただし、患者が満15歳以上で合理的判断ができる場合は、患者の同意を必要とする。）
  • ④ 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
  • ⑤ 患者が死亡している場合は法定相続人
  • ⑥ 当該開示請求に関する一切の権限を患者から委任されている任意代理人（ただし、①～⑤に該当しない親族や縁故者などの個人は対象外とする。）

ただし、次のいずれかに該当する場合は開示請求の全部または一部をお断りすることがあります。

  • 診療記録の開示が、第三者の利益を害する恐れがあるとき。
  • 診療記録の開示が、患者本人に心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき。
  • 上記の他に、診療記録の開示を不適当とする相当な事由が存するとき。

手続きの流れ

  • 必要書類の提出
  • 病院から請求書を郵送
  • 病院窓口で
    お支払い
  • その場で
    お受取り
  • 銀行振込で
    お支払い
  • 病院窓口で
    お受取り
  • 郵送（ゆうパック着払い）

  • 必要書類をご準備の上、7番会計窓口にご持参ください。来院が難しい場合は、下記宛先までご郵送ください。

    • 書類郵送先

      ...〒321-0293 栃木県下都賀郡壬生町北小林880
      獨協医科大学病院 医事保険課カルテ開示担当 宛

    ※郵送の場合は、なるべく追跡等が可能なサービスをご利用ください。

  • 診療記録の準備ができましたら、郵送にて請求書をお送りします。お支払いは当院窓口または振込にてお受けしますので、お電話にてお支払い方法をお知らせください。

  • （窓口でお支払いの場合）事前に来院日時をお知らせいただき、ご指定の日時に7番会計窓口へお越しください。お支払い後、その場で診療記録をお渡しいたします。お渡しの際に受取のサインと捺印をいただきますので、申し込みの際に使用した実印と身分証明書を忘れずにお持ちください。

    （振込でお支払い・窓口でお受取りの場合）振込を確認でき次第ご連絡いたしますので、来院日時をご指定の上、7番会計窓口へお越しください。お渡しの際に受取のサインと捺印をいただきますので、申し込みの際に使用した実印と身分証明書を忘れずにお持ちください。

    （振込でお支払い・郵送でお受取りの場合） 振込を確認でき次第、着払いのゆうパックにて発送いたします。（別途、発送事務手数料 550円）

    ※発送完了のご連絡はいたしませんので予めご了承ください。

  • ※当院では、診療記録の開示が患者さんの心身の状況を著しく損なう恐れがある、または第三者の利益を害するなど不適当なものでないことを慎重に確認してから手続きを進めることとしております。そのため、お申し込みから診療記録のご用意及び請求書の発送まで概ね1ヶ月～1ヶ月半程度お時間をいただいておりますので、予めご了承ください。なお、万一お申し込みいただいた診療記録の開示が不適当であると判断し開示をお断りした場合でも、ご提出いただいた書類は原則返却せず当院で責任を持って処分させていただきますので、ご了承いただける方のみお申し込みください。
  • ※現在、当院ではカルテを電子化しておりますが、電子化される以前の紙カルテについては既に処分されている場合がありますので、お申し込みの前にお電話にてカルテの有無をご照会ください。

必要書類

下記に関わらず、○可能な場合診察券のコピーの添付 ○郵送のやりとりを希望の場合、請求書送付用封筒の同封 をお願いいたします。

  • ① 患者本人が請求を行うとき
    • 診療記録開示請求書
    • 身分証明書※1の写し
    • 郵送でのお申し込みの場合：印鑑証明書
  • ② 患者が成人で、合理的判断ができない場合に法定代理人又は実質的に患者のケアを行っている限定された親族（配偶者・3親等内の血族・2親等内の姻族のいずれかに限る）の代表者1名が請求を行うとき
    • 診療記録開示請求書
    • 患者及び請求者の身分証明書※1の写し
    • 法定代理人又は配偶者・3親等内の血族・2親等内の姻族であることが確認できる書類※2
    • 患者が合理的判断をできないことが確認できる書類※3
    • 郵送でのお申し込みの場合：請求者の印鑑証明書
  • ③ 患者が未成年の場合に法定代理人が請求を行うとき
    • 診療記録開示請求書
    • 患者および請求者の身分証明書※1の写し
    • 法定代理人であることが確認できる書類※2
    • 患者が満15歳以上で合理的判断ができる場合：獨協医科大学病院が請求者に診療記録の開示を行うことに関する患者の同意書※4及び患者の印鑑証明書
    • 郵送でのお申し込みの場合：請求者の印鑑証明書
  • ④ 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人が請求を行うとき
    • 診療記録開示請求書
    • 患者および請求者の身分証明書※1の写し
    • 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人であることが確認できる書類※5
    • 郵送でのお申し込みの場合：請求者の印鑑証明書
  • ⑤ 患者が死亡している場合に法定相続人が請求を行うとき
    • 診療記録開示請求書
    • 請求者の身分証明書※1の写し
    • 法定相続人であることが確認できる書類※6
    • 患者が死亡していることを確認できる書類※7（法定相続人であることが確認できる書類で死亡の確認もできる場合又は当院で死亡確認がされている場合は省略可）
    • 獨協医科大学病院が請求者に診療記録の開示を行うことに関する、請求者を除く法定相続人全員分の同意書※4
    • 郵送でのお申し込みの場合：請求者の印鑑証明書
  • ⑥ 当該開示請求に関する一切の権限を患者から委任されている任意代理人が請求を行うとき
    • 診療記録開示請求書

      ※代表者名で作成し、代表者印を押印してください。ただし、代表者以外の弁護士等が本人名義で委任契約を結んでいる場合は、同契約者の氏名及び実印で作成してください。

    • 患者の身分証明書※1の写し
    • 診療記録開示請求に関する委任状又は獨協医科大学病院が請求者に診療記録の開示を行うことに関する患者の同意書※4
    • 患者の印鑑証明書
    • 代表者以外の方が請求者となる場合：請求者の身分証明書※8
    • 請求者以外の方が当院との連絡等の事務手続きを行う場合：事務手続き担当者の身分証明書※8
  • 運転免許証、マイナンバーカード、パスポートなど。
  • 戸籍謄本、戸籍の全部事項証明書、住民票などの患者と請求者の続柄が確認できる書類。ただし、戸籍に記載されない法定代理人が請求者である場合は、当該法定代理人であることを証明できる書類。
  • 医療機関の診断書など。ただし、当院で診断されている場合は省略可。
  • 任意様式可。ただし、内容に不備がある場合は書類の取り直しをお願いすることがありますので予めご了承ください。
  • 登記事項証明書など。
  • 戸籍謄本、戸籍の全部事項証明書、住民票などの患者と請求者の続柄が確認できる書類。
  • 死亡診断書など。
  • 社員証の写し、在籍証明書、名刺など。

費用（税込）

  • 開示手数料

    ： （電子カルテ）1回の診療記録開示につき5,500円
    （紙カルテ含む）1回の診療記録開示につき6,600円

  • 謄写料

    ： （電子カルテ）1枚につき55円（白黒）110円（カラー）
    （紙カルテ）1枚につき88円（白黒）110円（カラー）
    （DVD）1枚につき3,300円

  • 画像CD-R代

    ： 1枚につき2,200円

  • 発送事務手数料

    ： 1回の発送につき550円　※診療記録を郵送で受け取る場合のみ

  • ※ 受付が完了した開示請求のキャンセルは原則お受けできかねます。万一、やむを得ない事情によりキャンセルをお受けした場合でも開示手数料は発生しますので予めご了承ください。
  • ※ 費用の総額については、診療記録開示の準備が完了した段階でのお知らせとなります。他院からの紹介状など、当院からは提供できない書類の確認を行いながらカルテのコピーを準備する都合上、何卒ご容赦ください。

本件に係る担当窓口

〒321-0293
栃木県下都賀郡壬生町北小林 880
獨協医科大学病院 医事保険課
TEL：0282-87-2269（医事保険課直通）