DOKKYO MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL

獨協医科大学病院（以下「本院」という。）は、本院の理念に基づいた高度で良質な医療の提供を全うさせるため、全教職員が、患者さんとよりよい信頼関係を構築し、施設内感染防止に努める。

• 本院における患者さん及び教職員等の院内感染を防止し、またその対策を講じ病院内の環境保全と安全衛生を確保することを目的に院内感染防止対策委員会と感染制御センターを置く。
• 院内感染防止対策委員会は本委員会の規程に基づき開催し、センターの提案する感染防止対策に係る基本方針を審議し決定する。
• 感染制御センターは、院内の感染全般に対する指示を発する権限を持って活動する。
• 院内感染防止対策委員会の下部組織として、院内感染防止チーム（以下「ICT」という。）並びに抗菌薬適正使用支援チーム（以下「AST」という。）を設置する。
• ICTは効果的な感染制御を行う実働部隊として、院内感染予防の啓発と教育、発生した場合の把握と撲滅、及びその他病院内の環境保全と安全衛生に関する業務を行う。

  ※ICTの構成は、本院の診療部門、看護部門、薬剤部門、中央部門、事務部門等、院内の幅広い組織・部署から選任された教職員に加え、獨協医科大学の感染症関連の専門家も含めた構成とする。

• ASTは感染症診断・治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価及び教育・啓発等を行うことによる抗菌薬の適正使用の推進を行う。
• 業務が施設内感染防止に直接・間接的に関与する、外部委託業者（給食関連、医療材料供給関連、洗濯等リネン関連、清掃・廃棄物処理等）の管理責任者の会務出席と施設内感染防止に取り組み、重ねて従業員への指導を行う。

院内感染防止対策委員会は、全教職員を対象とする感染制御に関する研修会を2回/年以上計画的に実施する。なお、教職員は、この全教職員を対象とする感染制御研修会を2回/年以上受講することを義務とし、自己研鑽に努めるものとする。

医療に係る感染防止のため、広く感染事例を収集・調査・分析し改善策の策定ならびその実施状況の評価を行う。報告は本目的のために使用するものであり、報告者がこの報告によりなんら不利益をうけるものではない。

• 臨床検査センターにおいて血液・髄液など、平素無菌検体から細菌の発育兆候を認めた場合には、臨床検査技師はグラム染色を施し、その結果を可及的速やかに第一報として、受持ち医師に電話連絡、及び感染制御センターに報告する。感染制御センターは、患者病態、治療方針、看護ケア内容、臨床微生物学的問題などを相互に討議と同時に現場確認をする。そして、適切な経路別予防策が実施できるように当該部署の支援をする。
• まれな多剤耐性菌が検出された場合は、担当医師ならびに当該病棟のICTとともに迅速な拡大防止策をとる。
• 院内感染防止対策マニュアルに準じ、アウトブレイクと判断した際には、感染制御センターが初期対応に関する権限を持ち拡散防止に努める。
• 届出が必要な感染症事例は、医事保険課、感染制御センターから県南健康福祉センターに届出・報告をする。

本指針は、獨協医科大学病院のホームページに掲載するとともに、患者さんおよび家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。

• 常に、本院の感染防止体制の点検・見直しを行い、組織横断的に各部門と連携をとり、情報の共有化を図りながら医療の安全性の向上に努める。
• 感染対策向上加算Ⅰの施設と1回/年以上、感染防止対策の相互評価を実施する。
• 感染対策向上加算Ⅱ及びⅢの施設と4回/年以上感染対策に関するカンファレンスを実施し、その内1回は新興感染症等の発生を想定した訓練を実施する。また、感染制御チームの医師又は看護師等が院内感染に関する助言を行う。

本指針の改定は、院内感染防止対策委員会が発議し、病院運営委員会・常任委員会の議を経て病院長が決定する。